社會(huì)信用代碼

（身份證號(hào)碼）

住    所

           市          縣（區(qū)）             鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）

                 村（路/街）                   門牌號(hào)碼

經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所

           市          縣（區(qū)）             鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）

                 村（路/街）                   門牌號(hào)碼

使 用

方 式

□自有   □租賃  □無償使用

產(chǎn) 權(quán) 人：              

使用期限：              

食品經(jīng)營(yíng)面積

     平方米

倉庫地址（如有）

           市          縣（區(qū)）             鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）

                 村（路/街）                   門牌號(hào)碼

使 用

方 式

□自有   □租賃  □無償使用

產(chǎn) 權(quán) 人：              

使用期限：              

食品貯存面積

     平方米

主體業(yè)態(tài)

□食品銷售經(jīng)營(yíng)者     □餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者    □單位食堂

備注：

1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：□是，□否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，請(qǐng)?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址                          ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：□是，□否。

2.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，□否，      臺(tái)；

3.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品制售：□是，□否，      臺(tái)；

4.中央廚房：□有，□無；

5.集體用餐配送單位：□是，□否；

6.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為高校食堂□、職業(yè)學(xué)校□、普通中等學(xué)校□、小學(xué)□、特殊教育學(xué)校□、托幼機(jī)構(gòu)□。

業(yè)態(tài)類別

□商場(chǎng)超市   □實(shí)體門店食品銷售者    □無實(shí)體門店食品銷售者

□食品批發(fā)商 □集中交易市場(chǎng)食品銷售者 □其他類銷售者

□特大型餐飲  □大型餐飲  □中型餐飲  □小型餐飲  □微型餐飲 □職工食堂  □工地食堂

經(jīng)營(yíng)方式

□批發(fā)  □零售   □網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng) 

備注：有無用于食品經(jīng)營(yíng)的送貨車輛，□有，□無；         輛

經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目

1.      □預(yù)包裝食品銷售  □預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售

              □預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售

2.      □散裝食品銷售    □散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售

              □散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售

3.      □特殊食品銷售

□保健食品銷售       □特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售

□嬰幼兒配方乳粉銷售 □其他嬰幼兒配方食品銷售

4.      □其他類食品銷售                                

5.      □熱食類食品制售         6.□冷食類食品制售

7. □生食類食品制售          8.□糕點(diǎn)類食品制售

9. □自制飲品制售     10. □其他類食品制售             

備注：

如申請(qǐng)散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：□是，□否；

如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：  □是，□否。

經(jīng)濟(jì)性質(zhì)

□企業(yè) □個(gè)體工商戶 □農(nóng)民專業(yè)合作社  □其它

職工人數(shù)（人）

應(yīng)體檢人數(shù)（人）

郵政編碼

E-mail

保證申明

申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。

法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字（加蓋單位公章）：        指定代表或委托代理人簽字：

　　                 年    月    日　　　                       年    月    日

民　　族

職　　務(wù)

戶籍登記住址

證件類型

證件號(hào)

固定電話

移動(dòng)電話

法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：　　　　　　　　            　   年    月    日

備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。

法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：

本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。

謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。

簽字（蓋章）：

年    月    日

法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證件復(fù)印件粘貼處、正面

法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證件復(fù)印件粘貼處、反面

食品安全專業(yè)技術(shù)人員

食品安全管理人員

備  注

食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。

食品安全管理人員承諾（聲明）：

本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。

謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。

食品安全管理人員簽字（蓋章）：                                         年　　月　　日

序號(hào)

設(shè)備名稱

數(shù)量

位置

備注

保證申明

申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。

法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字（加蓋單位公章）：

年    月    日

（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處、反面）

法定代表人（負(fù)責(zé)人）

是否舉行

聽      證

□是   □否

聽證舉行

日      期

聽證結(jié)論

是否現(xiàn)場(chǎng)

核      查

□是   □否

現(xiàn)場(chǎng)核查

日      期

現(xiàn)場(chǎng)核查

人員

核查結(jié)論

受理意見

受理人員簽字：　　　　　　　       　　年　　月　　日

審查意見

審查人員簽字：　　　　　　　　　        年　　月　　日

核準(zhǔn)意見

審核人員簽字：

年　　月　　日

審批人員簽字：

年　　月　　日

日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)

日常監(jiān)督管理人員

備      注

領(lǐng)取許可證情況

本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本1份。

領(lǐng)取人簽字（蓋章）：                 　年    月    日

（領(lǐng)取人身份證件復(fù)印件粘貼處、正面）

（領(lǐng)取人身份證件復(fù)印件粘貼處、反面）

備注

經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所

項(xiàng)    目

原許可事項(xiàng)

申請(qǐng)變更為

經(jīng)營(yíng)者名稱

社會(huì)信用

代  碼

法定代表人

或負(fù)責(zé)人

住所

          市        縣（區(qū)）       鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）          村（路/街）        門牌號(hào)碼

          市        縣（區(qū)）        鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）          村（路/街）        門牌號(hào)碼

主體業(yè)態(tài)

□食品銷售經(jīng)營(yíng)者 □餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者 □單位食堂

備注：

1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：□是，□否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，請(qǐng)?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址                          ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：□是，□否。

2.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，□否，     

          臺(tái)；

3.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品制售：□是，□否，                

          臺(tái)；

4.中央廚房：□有，□無；

5.集體用餐配送單位：□是，□否；

6.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為高校食堂□、職業(yè)學(xué)校□、普通中等學(xué)?！?、小學(xué)□、特殊教育學(xué)?！酢⑼杏讬C(jī)構(gòu)□。

□食品銷售經(jīng)營(yíng)者 □餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者 □單位食堂

備注：

1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：□是，□否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，請(qǐng)?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址                          ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：□是，□否。

2.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，□否，     

          臺(tái)；

3.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品制售：□是，□否，                

          臺(tái)；

4.中央廚房：□有，□無；

5.集體用餐配送單位：□是，□否；

6.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為高校食堂□、職業(yè)學(xué)?！酢⑵胀ㄖ械葘W(xué)?！?、小學(xué)□、特殊教育學(xué)?！酢⑼杏讬C(jī)構(gòu)□。

業(yè)態(tài)類別

□商場(chǎng)超市    □實(shí)體門店食品銷售者   

□無實(shí)體門店食品銷售者

□食品批發(fā)商  □集中交易市場(chǎng)食品銷售者 □其他類銷售者  □特大型餐飲  □大型餐飲  □中型餐飲  □小型餐飲  □微型餐飲 □職工食堂  □工地食堂

□商場(chǎng)超市    □實(shí)體門店食品銷售者   

□無實(shí)體門店食品銷售者

□食品批發(fā)商  □集中交易市場(chǎng)食品銷售者 □其他類銷售者  □特大型餐飲  □大型餐飲  □中型餐飲  □小型餐飲  □微型餐飲 □職工食堂  □工地食堂

經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目

1.□預(yù)包裝食品銷售 

    □預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售

    □預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售

2.□散裝食品銷售

    □散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售

    □散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售

3.□特殊食品銷售

    □保健食品銷售

    □特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售

    □嬰幼兒配方乳粉銷售

    □其他嬰幼兒配方食品銷售

4.□其他類食品銷售                                 

5.□熱食類食品制售       

6.□冷食類食品制售

7.□生食類食品制售            

8.□糕點(diǎn)類食品制售

9.□自制飲品制售

10.□其他類食品制售                                   

備注：

如申請(qǐng)散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：

□是，□否；

如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：

□是，□否。

1.□預(yù)包裝食品銷售 

    □預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售

    □預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售

2.□散裝食品銷售

    □散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售

    □散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售

3.□特殊食品銷售

    □保健食品銷售

    □特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售

    □嬰幼兒配方乳粉銷售

    □其他嬰幼兒配方食品銷售

4.□其他類食品銷售                                 

5.□熱食類食品制售       

6.□冷食類食品制售

7.□生食類食品制售         

8.□糕點(diǎn)類食品制售

9.□自制飲品制售

10.□其他類食品制售                                   

備注：

如申請(qǐng)散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：

□是，□否；

如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：

□是，□否。

經(jīng)營(yíng)方式

□批發(fā)  □零售    □網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)

□批發(fā)  □零售    □網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)

其它相關(guān)

業(yè)務(wù)

倉庫地址是否變更：□是，□否；如變更，新地址為：           市          縣（區(qū)）             鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）                 村（路/街）                   門牌號(hào)碼

有效期至         年       月      日

保證申明

申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。

法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字（加蓋單位公章）：             指定代表或委托代理人簽字：

　　                                          年    月    日　　　                     年    月    日

姓　名

性　別

民　族

戶籍登記住址

證件類型

證件號(hào)

職　務(wù)

任免單位

聯(lián)系電話

法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：　                       年    月    日

備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。

法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：

本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。

謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。

法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字（加蓋公章）：

                                                                         年    月　  日

法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證件復(fù)印件粘貼處、正面

法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證件復(fù)印件粘貼處、反面

（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處、反面）

法定代表人

（負(fù)責(zé)人）

變更項(xiàng)目

□經(jīng)營(yíng)者名稱  □社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）□法定代表人（負(fù)責(zé)人）

□住所  □倉庫地址　□主體業(yè)態(tài)  □經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目 □食品安全管理、技術(shù)人員  □食品安全設(shè)施設(shè)備

是否舉行聽證

□是  □否

聽證舉行日期

聽證結(jié)論

是否現(xiàn)場(chǎng)核查

□是  □否

現(xiàn)場(chǎng)核查日期

現(xiàn)場(chǎng)核查

人員

核查結(jié)論

受理意見

受理人員簽字：                               年    月    日

審查意見

審查人員簽字：                               年    月    日

核準(zhǔn)意見

審核人員簽字：

    年    月      日

審批人員簽字：

    年    月    日

日常監(jiān)督管理

機(jī)  構(gòu)

日常監(jiān)督管理

人  員

備注

領(lǐng)取許可證情況

本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本 1份。

 領(lǐng)取人簽字（蓋章）：           年    月    日

（領(lǐng)取人身份證件復(fù)印件粘貼處、正面）

（領(lǐng)取人身份證件復(fù)印件粘貼處、反面）

備注

社會(huì)信用代碼

（身份證號(hào)碼）

經(jīng)營(yíng)者名稱

住    所

           市          縣（區(qū)）             鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）

                 村（路/街）                   門牌號(hào)碼

經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所

           市          縣（區(qū)）             鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）

                 村（路/街）                   門牌號(hào)碼

使 用

方 式

□自有     □租賃    □無償使用

產(chǎn) 權(quán) 人：              

使用期限：              

食品

經(jīng)營(yíng)

面積

         平方米

倉庫地址（如有）

           市          縣（區(qū)）             鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）

                 村（路/街）                   門牌號(hào)碼

使 用

方 式

□自有     □租賃    □無償使用

產(chǎn) 權(quán) 人：              

使用期限：              

食品

貯存

面積

         平方米

主體業(yè)態(tài)

□食品銷售經(jīng)營(yíng)者       □餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者      □單位食堂

備注：

1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：□是，□否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，請(qǐng)?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址                          ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：□是，□否。

2.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，□否，      臺(tái)；

3.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品制售：□是，□否，      臺(tái)；

4.中央廚房：□有，□無；

5.集體用餐配送單位：□是，□否；

6.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為高校食堂□、職業(yè)學(xué)?！?、普通中等學(xué)校□、小學(xué)□、特殊教育學(xué)?！?、托幼機(jī)構(gòu)□。

業(yè)態(tài)類別

□商場(chǎng)超市   □實(shí)體門店食品銷售者   □無實(shí)體門店食品銷售者

□食品批發(fā)商 □集中交易市場(chǎng)食品銷售者 □其他類銷售者 

□特大型餐飲  □大型餐飲  □中型餐飲  □小型餐飲  □微型餐飲

□職工食堂  □工地食堂

經(jīng)營(yíng)方式

□批發(fā)  □零售    □網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)

備注：有無用于食品經(jīng)營(yíng)的送貨車輛，□有，□無；         輛

經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目

1.□預(yù)包裝食品銷售 □預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售

            □預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售

2.□散裝食品銷售   □散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售

            □散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售

3.□特殊食品銷售   □保健食品銷售       □特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售

□嬰幼兒配方乳粉銷售 □其他嬰幼兒配方食品銷售

4.□其他類食品銷售                                

5.□熱食類食品制售          6.□冷食類食品制售

7. □生食類食品制售          8.□糕點(diǎn)類食品制售

9. □自制飲品制售

10. □其他類食品制售                                 

備注：

如申請(qǐng)散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：□是，□否；

如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：□是，□否。

有效期至

          年       月      日

發(fā)證機(jī)關(guān)

食

品

經(jīng)

營(yíng)

者

基

本

信

息

經(jīng)濟(jì)性質(zhì)

□企業(yè) □個(gè)體工商戶 □農(nóng)民專業(yè)合作社 □其它

職工人數(shù)（人）

應(yīng)體檢人數(shù)（人）

郵政編碼

E-mail

布局流程、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容有無變化

□無

□有（另附變化情況說明材料）

保證申明

申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。

本申請(qǐng)只涉及延續(xù)許可，除所附變化情況說明材料里提及的內(nèi)容外其他內(nèi)容未發(fā)生變化。

法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字（加蓋單位公章）：          指定代表或委托代理人簽字：

          年   月   日　　　                     年    月    日

民　　族

職　　務(wù)

戶籍登記住址

證件類型

證件號(hào)

固定電話

移動(dòng)電話

法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：　　　　　　　　　   年    月    日

備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。

法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：

本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。

謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。

法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字（加蓋單位公章）：

年    月    日

法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證件復(fù)印件粘貼處、正面）

法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證件復(fù)印件粘貼處、反面

備注

食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。

食品安全管理人員承諾（聲明）：

本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。

謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。

                                             食品安全管理人員簽字（加蓋單位公章）：    

                                                                             年　　月　　日

序號(hào)

設(shè)備名稱

數(shù)量

位置

備注

保證申明

申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。

           法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽名（加蓋單位公章）：

年    月    日

（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處、反面）

法定代表人（負(fù)責(zé)人）

是否舉行

聽證

□是  □否

聽證舉行

日期

聽證結(jié)論

是否現(xiàn)場(chǎng)

核查

□是  □否

現(xiàn)場(chǎng)核查

日期

現(xiàn)場(chǎng)核查

人員

核查結(jié)論

受理意見

受理人員簽字：　　　　　　　    　　   年　　月　　日

審查意見

審查人員簽字：　　　　　　　　　       年　　月　　日

核準(zhǔn)意見

審核人員簽字：

年　　月　　日

審批人員簽字：

年　　月　　日

日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)

日常監(jiān)督管理人員

備注

領(lǐng)取許可證情況

本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本1份。

領(lǐng)取人簽字（蓋章）：           年    月    日

（領(lǐng)取人身份證復(fù)印件粘貼處、正面）

（領(lǐng)取人身份證復(fù)印件粘貼處、反面）

備注

附申報(bào)資料

□1.食品經(jīng)營(yíng)許可證正本、副本；

□2.營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件；
  □3.法定代表人（負(fù)責(zé)人）及食品安全管理人員的身份證明復(fù)印件；
  □4.餐飲服務(wù)環(huán)節(jié)從業(yè)人員健康體檢合格證明或銷售直接入口散裝食品的從業(yè)人員健康體檢合格證明；
  □5.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所合法使用證明以及經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的具體方位圖；
  □6.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和設(shè)備布局、加工流程、（衛(wèi)生）設(shè)施等示意圖及說明；
  □7.食品安全管理制度；

□8.食品安全管理人員培訓(xùn)證明材料；
  □9.自備水源應(yīng)提供安全檢測(cè)報(bào)告；
  □10.委托代理人的身份證原件、復(fù)印件及委托書；
  □11.利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售的，提交自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明和《自動(dòng)售貨設(shè)備登記表》；

□12.自有送貨車的食品批發(fā)商等經(jīng)營(yíng)者，提交《食品送貨車登記表》；

□13.在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所外設(shè)置食品倉庫（包括自有和租賃）的食品經(jīng)營(yíng)者，提供《食品倉儲(chǔ)庫登記表》；

□14.申請(qǐng)銷售散裝熟食制品的，提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議（合同）和生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》復(fù)印件；

□15.在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營(yíng)者，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告；

□16.其他資料。

許可證編號(hào)

聯(lián)系電話

補(bǔ)證類型

□正本  □副本

副本補(bǔ)證數(shù)量

申請(qǐng)補(bǔ)證

原因

□食品經(jīng)營(yíng)許可證遺失

□食品經(jīng)營(yíng)許可證損壞

如食品經(jīng)營(yíng)許可證遺失，請(qǐng)?zhí)顚懀?/span>

公告報(bào)刊名稱

公告日期

保證申明

申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。

法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字（加蓋單位公章）：      指定代表或委托代理人簽字：

　                       年    月    日                     年    月    日

（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處、反面）

申請(qǐng)補(bǔ)證

原因

受理意見

受理人員簽字：                                 年      月    日

核準(zhǔn)意見

審核人員簽字：

年      月    日

審批人員簽字：                                   年    月    日

日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)

日常監(jiān)督管理人員

備注

領(lǐng)取許可證情況

本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本  份。

領(lǐng)取人簽字（蓋章）：    年    月    日

（領(lǐng)取人身份證復(fù)印件粘貼處、正面）

（領(lǐng)取人身份證復(fù)印件粘貼處、反面）

備注

許可證編號(hào)

申請(qǐng)人

聯(lián)系電話

注銷許可原因

保證申明

申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。

法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字（加蓋單位公章）：        指定代表或委托代理人簽字：

　                              年    月      日               年    月      日

（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處、反面）

許可證

編 號(hào)

法定代表人（負(fù)責(zé)人）

注銷許可原 因

受理意見

受理人員簽字：                               年       月    日

核準(zhǔn)意見

審核人員簽字：

年       月    日

審批人員簽字：

年       月    日

備　注

退回業(yè)務(wù)受理號(hào)

聯(lián)系電話

申請(qǐng)退回

原因

（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處、反面）

退回業(yè)務(wù)受理號(hào)

業(yè)務(wù)退回原 因

受理意見

受理人員簽字：                               年       月    日

核準(zhǔn)意見

審核人員簽字：

年       月    日

審批人員簽字：

年       月    日

備　注

許可證編號(hào)

聯(lián)系電話

撤銷許可原因

保證申明

申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。

法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字（加蓋單位公章）：           

　      年    月    日

（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處、反面）

許可證

編號(hào)

法定代表人（負(fù)責(zé)人）

受理意見

受理人員簽字：                              年      月    日

核準(zhǔn)意見

審核人員簽字：

年      月    日

審批人員簽字：

年    月    日

備　注

社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）

原許可證編號(hào)

住    所

　       省(區(qū)/市)           市(區(qū)/州/盟)            縣（區(qū)）